Para imprimir completar y enviar por Fax o correo

Buenos Aires       /           / 2006

 CUPÓN DE PARTICIPACIÓN    
Enviar  por FAX  
 al  011 -  4943-0007
o por correo a
 Rincón 474 , (1081) BsAs

SEUDÓNIMO (si hubiera). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

NOMBRE DEL AUTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C.P.    . . . . . . 

TELÉFONO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

DOCUMENTO N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . .

DNI / LE / LC / CI /  PASAPORTE
(Tachar lo que no corresponda)

OCUPACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EN ARTE : AFICIONADO   
                 PROFESIONAL

TÍTULOS DE LAS OBRAS

CATEGORIZACIÓN O RUBRO: 
(A)    ARTES PLÁSTICAS Y     
          FOTOGRAFÍA
(B)    ARTE DIGITAL  o interactivo o animado
(C) Video Arte  y
        MÚSICA 

POR LA PRESENTE DECLARO CONOCER EL REGLAMENTE DEL SEGUNDO CONCURSO  DE ARTE DIGITALIZADO DiA-06   AÑO 2006  ORGANIZADO Y AUSPICIADO POR LA FUNDACIÓN TRANSARTE  Y NEAR-ART . EN EL CASO QUE MIS OBRAS OBTENGAN PREMIOS Y/O MENCIONES, DOY AUTORIZACIÓN (*)  PARA LA UTILIZACIÓN, EXHIBICIÓN DIGITAL INTERACTIVA  O IMPRESIÓN DE LAS MISMAS, CON LA ÚNICA CONDICIÓN DE QUE SEAN SIEMPRE PUBLICADAS MENCIONANDO TITULO Y NOMBRE DEL AUTOR

. . . . . . . . ./ . . . . . . . . . ./  2006

NOMBRE Y APELLIDO  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 FIRMA y ACLARACIÓN:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enviar por FAX al 4943-0007, o por carta  a Rincón 474 (1081) BsAs

Para quienes no entreguen personalmente  el CD o DVD con sus obras y el derecho de participación, podrán imprimir este cupón y enviar todo por correo a la dirección de ai SA  Rincón 474 (1081) BsAs , y hacer el deposito de $ 50.-  en nuestra cuenta corriente ai SA  HSBC Bank 070321059-7  (enviando la boleta de deposito con su nombre por FAX al 4943-0007) o por giro postal a nombre de ai SA y nosotros acusaremos recibo vía e-mail